#환대의_실종 #전공의_파업 #공공의대

많은 사람들이 <슬기로운 의사생활> 드라마에 열광했던 이유는 아이러니하게도 병원(hospital)의 사명이자 존재이유였던 환대(hospitality)를 잃은 것에 대한 풍자였다. 병원(hospital)의 어원은 환대(Hospitality)다. 병원이 아픈 환자들을 환대(hospitality)하기 위해 만들어진 성소임에도 이 환대의 사명을 가장 먼저 잃어버린 곳도 병원이다. <슬기로운 의사생활>이 울림을 주었던 것은 병원이 환대의 사명을 잃어버린 장소라는 것을 출연한 젊은 의사들이 연기로 각성시켰기 때문이다.

본인이 JW 학술재단과 같이 출간한 저서 <환대 Hospitality: 아픔에 대한 환대>에서는 대한민국의 슈바이처로 살아온 대표적 의료진들이 베풀어온 환대의 개념을 찾아서 이들이 어떻게 의사로서 환대를 복원하는 삶을 살았는지를 조명했다. 이들 의료진은 실제로 성천상을 받은 의사이거나 간호사들이다. 성천상은 매년 절대적 환대를 실천한 한국의 슈바이처를 발굴해서 시상하는 의료계의 슈바이처 상이다.

성천상 수상자들은 의사의 사명을 잃지 않고 의술을 넘어서 인술을 실천한 분들이다. 의술이 인술이 되는 것은 의사분들이 "절대적 환대"를 실천할 수 있을 때이다. 절대적 환대란 상대의 이름을 묻지 않고 환대하는 행위를 지칭한다. 절대적 환대와 달리 "조건적 환대"란 댓가를 지불할 수 있는 사람들에게 선택적으로 환대하는 행동이다. 성천상 수상자들은 한국을 대표하는 절대적 환대의 장인들이다. 심지어 이들이 오랫동안 인술을 베풀어온 병원이 있던 동네는 자연스럽게 이웃의 아픔을 서로 치유하는 공동체로 전환되는 기적의 장소가 되었다.

병원의 입장에서 이름을 묻지 않고 절대적으로 환대해야 할 환자는 생명이 경각에 달려 있는 중환자, 응급실 환자 들이다. 이런 환자들을 위한 절대적 환대라는 의료행위는 공공재적 성격을 갖는다. 의사로의 사명이 있다면 천만금의 돈이 되는 환자와 생명의 위중한 환자를 선택해야 할 때 당연히 생명이 위중한 환자의 치료를 먼저 선택해 이들에게 절대적 환대를 베풀어야 한다. 생명을 구하는 의사로서의 사명인 절대적 환대가 무너지니 이름을 묻고 경제적 상황을 묻고 진료하는 조건적 환대만 살아 남았다. 조건적 환대는 환자를 생명이 있는 사람으로 보지 않는다. 환자는 고장난 기계이자 돈이다. 의사가 절대적 환대를 깨고 조건적 환대에 경도되면 아무리 생명이 위급한 상황에 처해도 환자가 눈에 보이지 않는다. 절대적 환대를 잃은 병원에서 환자는 사라진다.

절대적 환대와 조건적 환대가 상충하는 경우 절대적 환대를 우선하라는 의사로서 사명 선언이 히포크라테스 선언이다. 이것에 기초해서 대한민국에도 의사 사명선언이 있다. 의사로 보임을 받으면 이 사명선언에 헌신을 약속하는 것으로 알고 있다. 하지만 대한민국에 이런 의사로서의 사명선언문을 걸어 놓고 의료행위를 하는 병원은 없다.

이런 의사 사명선언문과는 달리 대한민국 어떤 병원을 가든 환대는 고사하고 대부분 고장난 물건 취급을 받는다. 병원을 가도 우리는 고장난 기계일 뿐이지 아파서 고통받은 인간은 아니다. 고장난 기계도 등급을 평가해 치료의 순서나 질이 결정된다. 환자를 아픈 사람으로 정의하는 "환자체험"이라는 고상한 말은 돈 있는 환자들 대상으로 한 병원의 마케팅 전략일 뿐이다.

병원에서 환대가 사라진 이유는 신자유주의 교육 시스템이 신봉하는 수능의 무한경쟁에서 이긴 사람들이 만든 의사 엘리트주의와 정부의 잘못된 의료정책과 정치가들의 포퓰리즘이 합작한 것이다. 의사와 병원이 생명에 대한 절대적 환대라는 사명을 상실한 틈을 타고 사명을 잃은 정부관료의 의료수가 제도가 병원을 초토화했다. 병원 스스로가 존재이유를 상실한 중환자다. 대한민국의 의료시스템에 심폐소생술이 시급하다.

얼마 전 본인은 서울의 한 대학병원에서 수술을 받기 위해 전혀 "슬기로울 수 없었던 고통스러운 3박 4일"의 환자 체험을 몸소 경험했다. 환자로 아무리 머리를 굴리고 발버둥을 쳐도 슬기로울 수 없었던 3박 4일을 지내가면서 병원이 심폐소행술을 받아야 할 정도로 아프다는 것을 알았다.

먼저 상황이 시급했음에도 외래로 약속 없이 전임의에게 진료를 보는 것은 하늘의 별따기였다. 울며 겨자먹기식으로 먼저 전공의에게 진료를 신청하고 다음 단계로 수술이 가능한 전임의에게 진료를 예약할 수 있었다. 이렇게 어렵게 전임의에게 접근했지만 전임의에게 진료를 보는 시간은 3분을 넘지 못했다. 말그대로 난 고장난 기계였다. 이 전임의가 나를 통해서 챙기는 것은 비급여 치료와 값비싼 검사의 숫자였다. 심지어 안 해도 되는 비싼 검사는 첫 번째로 순서로 배열했다. 이것을 거치지 않으면 다음 단계의 검사도 받을 수 없게 순서를 조정하고 있었다.

경영학자로서 굳이 경영학적 지식을 동원하지 않아도 병원 의사의 인센티브가 이렇게 과잉 진료를 유도하도록 짜여 있다는 것이 다 보였다. 실제로 나에게 필요한 검사보다 엄청난 과잉검사가 이뤄진 후에 제대로 된 수술을 받을 수 있었다. 환자인 나는 황금알을 낳는 거위였다. 병원은 내 몸 속 황금알(병)을 꺼내기 위해 내 몸 여기저기를 해부해서 없는 병까지 찾아서 중병인으로 만들었다.

병원에 입원하는 날짜에서도 이런 정부가 책정한 수가 정책을 이용해 과잉비용을 청구하는 것을 인지할 수 있었다. 실손보험이 있는지를 묻길래 있다고 대답하니 나는 치료가 끝났어도 퇴원할 수 없는 환자가 되었다. 의사인 친구에게 물어봤더니 하루 병원에 입원하면 퇴원할 수 있는 수술이었음에도 병원은 각종 이유를 들어 3박 4일 동안 머물 것을 권유했다. 결국 실손보험의 헛점을 이용해 병상 회전 수를 채우기 위한 작전이 동원되고 있었다. 의료수가가 이런식으로 책정이 되어서 바이탈 치료에 들어가야 하는 비용들이 엉뚱한 곳에 줄줄 새고 있었다.

병원에서 아픈 환자가 환자 취급을 못 받는 이유는 아픈 사람들에 대한 절대적 환대의 사명이 거세된 틈을 타고 신자유주의 원리에 따라 의료 시스템 전체가 돈을 더 버는 시스템으로 촘촘히 설계되어 운용되고 있는 점이었다. 의사와 병원은 신자유주의 원리에 따라 촘촘히 설계된 제도에 따라 임무를 충실하게 수행하는 대리인 역할을 하고 있었다. 3박 4일 강제입원해(?) 있는 동안 사명과 목적을 상실한 병원에서 환자를 대상으로 벌이는 환자 죽이기 현장은 심각했다.

사명을 상실한 병원과 의료시스템은 상급병원과 하급병원의 의료전달체계도 돈이 되는 쪽으로 흐르도록 촘촘히 설계되어 있었다. 병원 수가를 낮춘다는 명목으로 의사의 인건비가 책정되지 않거나 최소한 수준으로 책정되어 있었다. 대신 신자유주의 원리에 따라 치료건수를 성과로 취급해가며 환자수, 검사 수, 고가로 랜탈한 장비수에 맞춰 의료수가가 책정되고 있었다.

병원에서 환자의 생명을 절대적 환대로 구해낸다는 사명이 거세된 틈을 타고 정부의 주먹구구식 정책과 이런 정책에 살아남기 위해 병원이 수가 시스템을 과도하게 남용하는 문제가 차고 넘쳤다. 모든 성과를 숫자로 평가해 조작하는 행정관료가 주범이고 정부명령을 집행해 이득을 챙기는 병원과 의사가 종범이고 환자는 봉이었다.

본인은 그래도 수도권에서 살고 있기 때문에 바이탈에 관련된 수술에 접근하기가 쉽다는 생각을 했다. 서울에 아무 연고도 없는 시골 노인 분들이 생명이 위급하더라도 이런 복잡한 절차를 통과해서 질 높은 수준의 의료서비스에 접근할 수 있을까하는 생각을 해보면 아마도 거의 불가능하다는 생각이 들었다. 얼마전 문제가 되었던 여당대표나 대통령쯤 되어야 지방에서 생명에 관련된 사고를 당해도 이 관문을 통과할 수 있을 것이라는 생각이다. 환대에 대한 지역적 격차는 생각보다 심각한 문제다. 심지어는 서울 굴지의 모 병원에서 자기 식구인 간호사분이 바이탈 처치를 받지 못해 사망할 수 밖에 없었던 이유도 사망 선고 당한 의료시스템의 문제다.

최근 우리 동네에 새로운 5층짜리 건물이 들어섰는데 이 건물 입주자의 80%가 개인병원이다. 돈이 되는 각종 진료과가 다 있어서 1차 종합병원이라고 칭할 수 있을 정도다. 생명과는 상관 없는 병원들이다. 수년 후 이들 중 과연 몇 이나 살아남을까? 파업에 참여하고 있는 전공의와 젊은 학생들이 자신의 미래에 관해 우려하는 점이 이런 점일 것이다.

그럼 정부의 주장대로 공공의대를 만들어 공공의료 영역을 확대하면 의료의 지역적 격차를 줄이일 수 있을까? 공공의대 졸업생이 의료현장에 남아서 절대적 환대의 문제에 집중할 수 있게 만드는 제도적 정비가 없는 상태에서는 무용지물일 것이다. 지금 의료시스템의 제도적 구멍을 타고 돈이 되는 조건적 환대의 사적 의료 시스템으로 빠져나가면 문제는 더 심각해진다.

의료의 질도 문제다. 공공의대를 통해서 공급되는 지역의 공공 의료시스템의 질이 수도권 병원들의 수준에 도달하지 못한다면 그냥 1차 진료소 숫자들만 늘리는 효과만 있을 뿐이다. 정부가 이런 정책을 수립하려면 그런 질 높은 수준의 서비스가 제공될 수 있는 기반에 대한 청사진도 같이 제공할 때 그 심각성과 진정성을 믿을 것이다. 공공의료 시스템 속에서도 진료에서 시작해서 모든 것이 해결될 수 있는 수준에 이르렀을 때 정부의 이야기는 개연성이 있는 이야기가 된다.

협진 시스템도 문제로 보였다. 특히 생명과 관련한 절대적 환대가 필요한 영역으로 전환된 의사가 없는 소아과와 흉부외과 등은 병원을 옮겨가며 진료하고 처치하는 협진을 허락해야 한다. 이런 협의의 협진을 넘어서 진료는 여러 분야가 광의의 협진을 할 수 있을 때 수준 높은 진료가 이뤄질 수 있을 것이다. 치료사 및 간호사를 비롯한 수준 높은 협진 시스템을 어떻게 확보할 수 있는지에 대한 청사진 없이 그냥 공공의대를 설립하고 의대생을 늘리겠다는 정책은 필요성은 인정하더라도 실현 가능성이 없는 탁상공론으로 들린다. .

지금 파업을 주도하고 있는 주체가 주로 전공의와 의대생이라는 점에서 지금의 이슈는 젊은 의사들이 자신들의 미래 지위에 관한 불확실성을 해소하려는 정치적 싸움이다.

사회가 기능적으로 돌아가기 위해선 의사가 되면 돈과 명예를 모두 얻을 수 있다는 생각에 제동이 걸려야 한다. 신자유주의 시스템은 모든 것이 돈으로 환산해 평가하기 때문에 돈을 벌면 명예도 살 수 있는 구조로 사회를 기형화 시켰다. 신자유주의 시스템은 돈이 있는 사람이 승자독식하는 구조다.

신자유주의를 탈피해 사회가 제대로 작동한다면 절대적 환대를 통해 생명의 문제를 다루고 있는 공공의료에 종사하는 사람이 경제적으로는 부를 누리지 못해도 당연히 사회의 건강에 기여하는 바가 더 크기 때문에 이들에게 더 높은 사회적 지위와 명예가 분배되어야 한다. 의사가 자신의 의사로서의 경력을 통해 명예를 택할 것인지 돈을 택할 것인지를 선택할 수 있는 제도적 조건이 만들어져야 한다. 이런 선택이 가능하도록 인적 자원이 배분되는 구조가 만들어지면 경제적으로 여유가 있고 지적으로 더 뛰어난 학생들은 오히려 공공의료를 통해 명예와 사회적 지위를 택하는 선택을 할 것이다. 조건적 환대를 다루는 사적의료 영역에 있는 의사가 돈과 명예 모두 독식하는 지금의 기형적 구조가 개선되지 않는다면 어떤 의사도 공공의료를 통해 사회에 봉사하지 않을 것이다.

지금 의대정원 문제의 더 근원적 원인은 대한민국이 젊은이들에게 보여줄 미래를 상실했다는 점이다. 과거 다양한 미래가 있었을 때는 뛰어난 학생일수록 의대에 입학하기 위해 줄을 서지는 않았다. 의사의 역량은 잘 외우고 기술을 잘 다루는 기능인이다. 뛰어난 미래의 잠재적 인재가 모두 이런 기능인을 위해 올인하고 있는 구조는 터무니 없이 기형적이다. 의대 졸업생들이 많이 들어오면 지금 의대에 있는 학생들이나 전공의에게는 큰 위협이겠지만 지금의 전임의들은 손해볼 것이 없다. 오랜 기간 촘촘히 짜여진 의사 훈련 커리큘럼을 볼 때 이미 차지한 지위를 후배들이 차지하기 위해서는 더 치열한 경쟁을 해야하고 경쟁이 심화될수록 자신들의 입지는 더 강화되기 때문이다. 지금 의대 정원 갈등은 젊은이들에게 대한민국이 미래를 보여주지 못한 형벌이다.

개인적으로는 공공의료시스템은 지역 주민들에 대한 환대문제를 넘어서 미래의 바이오 의료산업의 생태계를 염두에 두고 플랫폼 사업으로 계획되었으면 한다. 공공의료와 기초의학 연구의 협업 시스템을 구축하고 이것을 의료산업이나 바이오 산업과 연계해서 바이오 의료산업의 생태계로 육성했으면 한다. 공공의료 시스템을 수도권 사적 진료 시스템의 아류가 아니라 미래 디지털 시대를 선도하는 AI에 대한 진료와 로봇수술 등의 실험실로 운용한다면 기존의 사적 의료 시스템과의 충돌을 줄여가면서 바이오 및 의료 산업의 미래를 창출할 것으로 보인다. 고식적 처방을 넘어 공공 의료 영역과 기초의학을 연합해 이 영역에서 지금까지 한번도 받지 못한 의학 노벨상 수상자가 나오는 기적의 실험실로 키웠으면 하는 바램이다.

인간의 생명의 문제를 다루는 제도와 기관은 공공재이지만 어떤 세상에도 순수한 배타적 공공재는 존재하지도 않는다. 심지어는 공공재였던 물도 비싼 가격에 사먹고 공기조차도 오염시켰을 때 비용을 지불해야 한다. 말 그대로 공짜 성격의 공공재는 없다. 시대가 바뀔 때마다 어떤 서비스가 공공재가 되어야 하는지를 토의하고 이것을 공공재로 합의해서 정의하는 문제가 필수적이다. 아직까지 대한민국에서는 국방, 재난, 초중등 교육과 마찬가지로 국민의 생명에 관여하는 의료서비스의 문제는 공공성이 강할 수밖에 없다. 제한된 자원을 동원해 모든 국민들이 제대로 혜택을 누리기 위해서는 어디까지를 공공재로 규정할 것인지에 대한 국민들의 합의가 필요하다. 정부의 커뮤니케이션의 근본적 실책은 합의되지 않은 공공성을 강요해가며 함축된 의미는 신자유주의식 시장경쟁 냄새를 강하게 풍기는 이율배반에 있다.

표면적으로 학생들에게 직접적으로 영향을 미치는 것으로 보이지만 이 싸움은 처음부터 전공의나 학생들이 나서야 할 싸움이 아니었다. 의료계 전체가 나서서 정부의 의료 수가 정책이 가진 문제점이 의사의 환대 행위를 어떻게 침해하고 있는지 환자를 어떻게 위험한 상황에 내모는지를 데이터와 사명에 근거해 소명했어야 했다. 탁상행정으로 지금 우리가 목격한 괴물보다 더 기괴한 괴물이 탄생하지는 않을 것인지에 대해 질문을 던졌어야 했다. 의료시스템이 생명에 대한 존중이 아닌 포퓰리즘으로 흐르는 것을 불쌍한 전공의나 학생들이 아닌 선배 의사들이 나와서 나서서 막아야 했다. 기득권을 획득한 선배의사들이 병원과 의료의 사명에 기반해 의료시스템을 개혁하려는 의지가 있는지의 문제다.

본인은 지금의 문제에 대한 책임을 생명을 살리는 절대적 환대의 신성한 사명과 책무를 방기한 선배의사, 정부, 정치가들에게 돌린다. 병원이 제대로 돌아간다는 것은 엄청난 것을 요구하는 것이 아니다. 의사가 사람인 것처럼 환자도 고장난 기계가 아닌 고통 받는 인간으로 취급 받는 상식이 복원되는 상태를 의미할 뿐이다.

지금 대한민국은 환자를 초대해서 고쳐주어야 할 의료시스템이 심폐소생술을 받아야 할 정도로 더 아픈 처지다. 자신도 스스로 일어서지 못하는 아픈 시스템이 치유되지 않은 상태로 단지 응급처치 형태로 앞으로 10년은 기다려야 의사로 봉사할 수 있는 의대생을 더 공급한다고 지금 죽어가고 있는 의료시스템이 살아날지는 의문이다. 의대생도 늘려야 하지만 지금 죽어가고 있는 의료시스템에 대한 심폐소생술은 더 시급한 문제다.

3박 4일간 전혀 슬기롭지 못했던 병원생활에서 그나마 위안을 느낄 수 있었던 것이 내가 만난 간호사 분들에게는 최소한의 환대의 온기가 살아 있음을 확인할 수 있었다. 이런 환대의 격차를 경험한 후 내 개인적 욕심이지만 간호사 분들을 더 많이 육성하고 이들에게 공식적으로 PA 자격을 부여해서 전공의 역할을 수행하게 하고 싶은 마음이다.

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<환대 Hospitality> 책의 pdf 파일은 제 홈페이지(http://nlearners.org)에서 컬럼 섹션에서 다운받아서 보실 수 있습니다. 휴대폰에서는 다운받는데 장애가 생길 수 있으니 읽으실 분들은 데스크탑에서 다운받으시기 바랍니다.

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